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Politique

Télémédecine: ce qu'il faut retenir de l'avenant n°8 à la convention médicale

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PARIS (TICsanté) - L'avenant n°8 à la convention médicale de 2016, qui assouplit notamment le cadre de la télémédecine, a été approuvé par les ministères en charge de la sécurité sociale dans un avis publié le 3 septembre au Journal officiel.

Cet avenant a été conclu le 11 mars entre l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (Uncam) et les cinq syndicats représentatifs des médecins libéraux, une semaine avant le confinement de la population mis en oeuvre pour lutter contre la propagation du coronavirus Sars-CoV-2.

Avant même que les mesures d'assouplissement prévues par l'avenant ne puissent entrer en vigueur, les pouvoirs publics ont adopté en urgence un cadre dérogatoire encore plus simplifié pour l'exercice de la télémédecine, suscitant un essor sans précédent des téléconsultations.

L'essentiel de ce cadre dérogatoire inédit a toutefois pris fin avec la sortie de l'état d'urgence sanitaire le 17 juillet, dont l'une des mesures plébiscitées par les médecins, la consultation par téléphone.

L'avenant n°8 aménage certaines dispositions figurant dans l'avenant n°6 encadrant notamment la téléconsultation, et apporte des mesures complémentaires à l'avenant n°7 sur le recrutement des assistants médicaux.

L'avenant n°6, signé en juin 2018 et approuvé en août suivant au Journal officiel, a posé le cadre des téléconsultations effectuées par les médecins conventionnés afin de permettre leur remboursement, en l'inscrivant dans le parcours de soins coordonnés, tout en prévoyant quelques exceptions.

L'avenant n°8 réaffirme la nécessité du respect du parcours de soins coordonnés et de l'inscription de la téléconsultation dans un cadre territorial.

Mais il assouplit son champ d'application qui ne serait plus réservé aux seuls médecins "exerçant une activité libérale conventionnée" mais aussi aux médecins exerçant "dans une structure conventionnée", par exemple ceux des centres de santé.

Le principe d'une orientation initiale par le médecin traitant est maintenu, le patient devant être déjà connu par le médecin consultant (consultation physique dans les 12 mois précédents), avec une alternance avec la consultation physique sur une durée de 12 mois.

Aux deux exceptions existantes (absence de médecin traitant désigné et indisponibilité de ce dernier dans un délai compatible avec leur état de santé), s'ajoutent la situation d'urgence au sens du code de la sécurité sociale, la condition de résidence en établissement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) ou accompagnant des personnes adultes handicapées, et les personnes détenues.

L'organisation territoriale demeure le principe

"La territorialité de la réponse à la demande de soins par la voie de la téléconsultation constitue un principe général s'appliquant tant aux téléconsultations organisées sur orientation du médecin traitant qu’aux téléconsultations sans orientation du médecin traitant", lit-on dans l'avenant.

Les dispositions de l'avenant n°6 énumérant les structures concernées sont maintenues (communautés professionnelles territoriales de santé -CPTS-, équipes de soins primaires -ESP-, maisons de santé pluriprofessionnelles -MSP- centres de santé -CDS- et "toute organisation territoriale" se proposant notamment d’organiser une réponse en télémédecine de manière coordonnée et ouverte à tous les professionnels de santé du territoire).

Il est désormais précisé que "les modalités de recours aux actes de téléconsultation mises en place par ces organisations territoriales coordonnées sont définies dans une logique d'ancrage territorial de proximité" (mais plus "nécessairement" comme dans le projet initial) afin de respecter ces principes et de permettre aux patients qui le nécessitent de bénéficier de consultations physiques "et de pouvoir réintégrer à terme le parcours de soins".

La validation obligatoire de ces structures en commission paritaire rassemblant médecins et assurance maladie au niveau local (CPL) ou régional (CPR) est remplacée par un référencement par les caisses primaires d'assurance maladie (CPAM), après simple avis de ces instances.

Le processus de validation en CPL/CPR est toutefois maintenu pour les organisations territoriales autres que CPTS, ESP, MSP ou CDS, "afin de vérifier qu’elles répondent bien aux principes définis dans la présente convention quant aux conditions de prise en charge des actes de téléconsultations".

La phrase réaffirmant qu'une "organisation territoriale ne peut couvrir l’ensemble du territoire national" a toutefois été supprimée. Le cadre conventionnel a suscité des contentieux autour du déploiement de plateformes spécialisées, auxquelles l'assurance maladie conteste le remboursement des prestations effectuées.

L'avenant permet la réalisation d'expérimentations, en dérogeant au cadre posé pour le remboursement (orientation initiale par le médecin traitant, connaissance préalable du patient et alternance sur 12 mois de consultations présentielles et de téléconsultations, caractère territorial de la réponse).

Les porteurs de projets pourront déposer une demande auprès de la commission paritaire nationale (CPN), en détaillant "le schéma précis de l’organisation envisagée, les dérogations prévues par rapport aux modalités d’organisation et de prise en charge des actes de téléconsultations" et les motifs les justifiant, le territoire envisagé et les modalités d’évaluation de l’expérimentation.

L'expérimentation serait autorisée par le directeur général de l'Uncam, sur avis conforme rendu en CPN.

S'agissant des assistants médicaux, l'avenant élargit les zones éligibles à leur recrutement, au-delà de celles initialement prévues, en dérogeant par ailleurs à la condition d'exercice regroupé.

"Le dispositif d’aide à l’embauche d’un assistant médical connaît un bon démarrage, avec 919 contrats signés ou en cours de signature", expliquait la Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam) lors de la signature de l'accord.

"Si 74% des contrats sont signés par des médecins exerçant dans des zones en tension démographique, il s’avère nécessaire d’étendre à certains territoires la possibilité d’embaucher un assistant médical à temps plein", expliquait-elle, précisant que cela concerne potentiellement 8.200 médecins.

L'avenant décline par ailleurs pour les médecins stomatologistes et spécialistes en chirurgie orale ou maxillo-faciale certaines mesures adoptées dans la convention dentaire pour la prise en charge des personnes en situation de handicap sévère, et pour la mise en oeuvre du devis dentaire compatible avec la réforme du "100% santé".

D'autres stipulations permettent d'adapter la convention médicale à la mise en oeuvre, depuis le 1er novembre 2019, de la complémentaire santé solidaire (CSS) qui fusionne la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) et l'aide à l'acquisition d'une complémentaire (ACS).

Les trois annexes à l'avenant (devis type pour les traitements et actes bucco-dentaires faisant l’objet d’une entente directe, grille des adaptations pour la prise en charge en santé bucco-dentaire des patients en situation de handicap et annexe tarifaire actualisant celle de la convention médicale) ne figurent pas dans l'avis, note-t-on.

(Journal officiel, jeudi 3 septembre 2020, texte 99)

Vincent Granier

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