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E-santé

Télémédecine : la Cour des comptes déplore le "caractère fragmentaire et désordonné" des actions menées

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PARIS, 22 septembre 2017 (TICsanté) - La Cour des comptes plaide pour une "stratégie d'ensemble cohérente" pour développer la télémédecine, passant notamment par un "cadre tarifaire adapté", dans son rapport annuel sur la sécurité sociale rendu public le 20 septembre.

La télésurveillance apparaît à la Cour des comptes comme "la forme de télémédecine la plus prometteuse".

A sa demande, l'Agence technique de l'information sur l'hospitalisation (ATIH) a identifié pour trois maladies chroniques (diabète, insuffisances rénales et cardiaques) le nombre de séjours hospitaliers dont le "seul motif est la surveillance, sans autre acte médical classant" : 100.000 séjours ont été dénombrés en 2015.

La Cour cite également, dans ce domaine, l'expérimentation Domoplaies de prise en charge à domicile des plaies chroniques: les dépenses d'hospitalisation évitées ont été évaluées à près de 4.600 € par patient sur neuf mois (voir dépêche du 20 janvier 2017).

La Cour appuie son analyse sur les expériences étrangères (Royaume-Uni, Suisse, Pays-Bas, Allemagne) et souligne que pour "les professionnels, la télémédecine comporte des avantages importants, fondés en premier lieu sur une formalisation, une traçabilité et un partage de l'information entre l'ensemble des intervenants, ce qui concourt à la qualité et à la sécurité des soins aux patients".

Mais s'agissant de la France, elle dresse un bilan sévère des actions mises en oeuvre. "Les initiatives du ministère de la santé se sont succédé sans ligne directrice claire ni continuité, sinon leur caractère expérimental et leur défaut d'évaluation", lit-on dans le rapport.

Au niveau national, le plan de déploiement de la télémédecine de 2011 a été abandonné l'année suivante "à défaut notamment d'un modèle de financement pérenne en fonctionnement".

Développement inégal

Au niveau régional, selon les données recueillies par la Cour auprès des agences régionales de santé (ARS), les actes de télémédecine pris en charge par le fonds d'intervention régional (FIR) sont passés de 10.703 en 2011 à 257.814 en 2015. Au total, en 2015, les dépenses ont légèrement dépassé 18 millions €.

Dans le même temps, la Cour constate le "développement inégal d'une région à l'autre, non corrélé à leur importance démographique". Sept régions (Bretagne, Grand Est, Hauts-de-France, Ile-de-France, Normandie, Occitanie et Pays-de-Loire) concentrent 90% des actes de télémédecine recensés entre 2011 et 2015.

Dans l'ensemble, ces expérimentations "souffrent de trois faiblesses intrinsèques: leur dépendance à l'égard de l'investissement personnel des médecins porteurs de projet, l'hétérogénéité des périmètres et niveaux de soutien, en fonctionnement et en investissement, et le caractère en principe non pérenne du soutien financier du FIR", alerte la Cour. "Elles gagneraient à être recentrées sur les seuls dispositifs à même d'être rapidement généralisables".

Quant aux expérimentations, dans neuf régions pilotes, de "modalités de rémunération d'actes de télémédecine" prévues par l'article 36 de la loi de financement de sécurité sociale pour 2014, elles ont "connu de nombreuses difficultés" : "cahiers des charges produits avec retard" ou "abrogés et remplacés", hésitations entre "des pathologies précises ou des actes plus génériques".

En novembre 2016, ces expérimentations ont concerné une centaine d'actes pour deux patients.

Enfin, "l'assurance maladie a développé en parallèle une action autonome en définissant le contenu et la rémunération d'un nombre croissant d'actes de télémédecine dans le cadre du droit commun", rappelle la Cour des comptes. Quatre actes ont été inscrits à la nomenclature.

Lever les préalables juridiques et techniques

Ces constats amènent la Cour à recommander "la nécessité d'une stratégie cohérente, continue et méthodique" pour diffuser la télémédecine et "lever l'ensemble des préalables juridiques et techniques".

Elle insiste notamment sur la nécessité de "généraliser à terme le dossier médical partagé" (DMP) alors que "seuls 584.532 dossiers étaient actifs" à la mi-juillet 2016. "En dépit des dispositions légales qui les fondent, des délais d'appropriation de leurs obligations par les professionnels de santé sont à prévoir", estime la Cour.

Elle souligne également la faible diffusion des cartes de professionnels de santé (CPS) dans les établissements de santé, seuls 60 établissements en seraient équipés.

"L'authentification des professionnels de santé constitue un autre préalable au développement de la télémédecine, en permettant de tracer dans le dossier médical partagé les actes, prestations et produits délivrés au patient", est-il écrit dans le rapport.

Enfin, la Cour déplore que la France fasse "partie des cinq derniers pays européens où la prescription médicale électronique sécurisée de médicaments et de dispositifs médicaux n'est pas déployée" et regrette aussi que seulement 30% des médecins libéraux utilisaient, à la date de mai 2016, les messageries électroniques sécurisées.

Définir des tarifs forfaitisés

Pour finir, la Cour trace des voies pour "définir un modèle tarifaire non inflationniste" et invite à "mettre en place un partage de rémunérations entre les acteurs concernés dans un cadre généralisé et de droit commun par priorité dans les domaines de la téléconsultation et de la télé-expertise".

Elle suggère également de retenir certains principes issus des expérimentations et de la nomenclature de l'assurance maladie en particulier "la définition de critères médicaux d'éligibilité", "la forfaitisation du montant ou le plafonnement du nombre de prises en charge".

Concrètement, en médecine de ville, elle appelle à la "définition de tarifs forfaitisés, pré-répartis entre les différents acteurs (médecins, professionnels de santé et fournisseurs informatiques ou de dispositifs médicaux communicants) et dont le montant resterait proche de celui d'un règlement à l'acte en face-à-face".

S'agissant des établissements, "le partage de recettes pourrait prendre la forme de groupe homogène de séjours (GHS) légèrement majorés et répartis entre établissements requis et réquérant".

Enfin, pour accélérer le développement de la télémédecine, la Cour suggère une démarche de "définition d'objectifs quantifiés afin de favoriser la substitution d'actes de télésurveillance à domicile à des prises en charge traditionnelles pour les patients atteints de maladies chroniques lourdes et souvent invalidantes", à l'instar de "celle engagée pour favoriser la chirurgie ambulatoire".

vh/ab/

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