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Systèmes d'information

Circuit du médicament: les moyens de mieux sécuriser dispensation et administration

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PARIS, 22 janvier (TICsanté) - Le récent drame survenu chez un jeune patient âgé de 3 ans à l'hôpital Saint Vincent de Paul à Paris relance le débat sur la sécurisation du circuit du médicament, en particulier au niveau de la dispensation et de l'administration. Focus sur ce thème épineux avec François Pesty, pharmacien, intervenant CNEH (Centre national de l'expertise hospitalière) et expert conseil en organisation et informatisation du circuit du médicament, dans un entretien accordé à TICsanté.

"Le mésusage médicamenteux est responsable de 8 à 14/1000 décès par an et l'administration médicamenteuse représente l'une des étapes les plus iatrogènes. De plus, 20 à 25% des événements indésirables sont liés à des erreurs médicamenteuses", rappelle François Pesty.

Selon lui, il peut parfois se produire des échanges de produits entre services hospitaliers ou des livraisons de médicaments dans un service par erreur. "Se pose alors la question des raisons pour lesquelles de telles erreurs ne sont pas corrigées et des médicaments restent dans un service alors que leur présence n'est pas justifiée", fait-il observer en faisant référence à l'arrêté du 31/03/1999. Celui-ci concerne la prescription médicamenteuse et l'administration. Il prévoit une dotation pour couvrir les besoins urgents d'un service de soins.

La dispensation du médicament à partir de l'ordonnance transmise à la pharmacie de chaque établissement devrait idéalement être nominative, ne serait-ce qu'en aigu, estime l'expert. "Mais seuls certains hôpitaux pilotes appliquent cette mesure sécurisée, en particulier les établissements de psychiatrie et de long séjour", déplore-t-il.

Un récent audit mené dans un CHU et relatif à trois dotations médicamenteuses au sein de trois unités fonctionnelles a montré que la moitié des médicaments présents dans l'armoire à pharmacie n'ont rien à y faire, car ne figurant pas sur la liste des dotations. En outre, certains médicaments prescrits à un patient n'ont ensuite pas été retournés, ce qui peut être à l'origine d'erreurs ultérieures d'administration, prévient François Pesty.

Un rapport élaboré en anglais, émanant d'un groupe d'experts du Conseil de l'Europe (englobant 40 pays) et diffusé en mars 2007, analyse en détail ce qui pourrait sécuriser l'emploi du médicament. Ce rapport a été coordonné par Etienne Schmitt, pharmacien des hôpitaux et responsable du programme Eviter l'évitable proposé par la revue indépendante Prescrire.

En résumé, ce rapport propose de réduire la présence des médicaments dans les services de soins au strict minimum et de mettre en place une dispensation individuelle et nominative deux fois par semaine, par exemple, ou de façon reglobalisée. En clair, n'est dispensée que la quantité de médicaments correspondant à ce qui a été prescrit, en prévoyant en l'occurrence des armoires à pharmacie comportant une dotation d'urgence, mesure prévue par le législateur, précise l'intervenant CNEH.

Les erreurs médicamenteuses, comme il a été constaté dans l'affaire de Saint-Vincent de Paul, peuvent aussi résulter d'un problème d'étiquetage de produits dangereux (présentation sous forme pure), faute d'une organisation appropriée du circuit du médicament et d'un contrôle adapté à l'ensemble des formes galéniques.

Le système le plus sécurisant au niveau du circuit du médicament est la dispensation nominative, individuelle, journalière et automatisée. Les logiciels se doivent d'être interopérables avec l'automatisation, mais ne fonctionnent pas systématiquement. Celui d'Alain Chevalier, pharmacien chef du groupe hospitalier Broca-La Rochefoucaud (Paris) est efficient, en ayant mis en place la prescription à 100% informatisée avec deux systèmes interopérables, disposant d'un automate pour environ 500 lits et autorisant une dispensation individuelle entièrement automatisée, journalière (ou hebdomadaire pour les très longs séjours), ainsi que pour les formes orales sèches. Coût de l'opération: entre 100.000 et 200.000 euros. A également été mis en place un contrôle automatisé à 100% avec photo et mise en mémoire après identification de la taille du comprimé ou de la gélule.

"On assiste ici à un véritable couplage informatique/automatisation. Très peu d'hôpitaux malheureusement fonctionnent de cette façon", regrette François Pesty, tout en citant un autre établissement qui assure une dispensation automatisée à 100%: celui de l'hôpital MCO de Longjumeau (Essonne).

L'enjeu majeur en matière de sécurisation médicamenteuse devrait donc concerner le déploiement d'un logiciel dans les unités de soins, permettant de gérer la dotation médicamenteuse, auquel il serait judicieux de "dédier des préparateurs en pharmacie délocalisés", propose François Pesty. Enfin, de nombreux services ne disposent pas encore de document unique assurant une traçabilité de la prescription à l'administration et permettant d'analyser la totalité de la prise en charge thérapeutique du patient. "L'outil informatique devrait sécuriser toutefois largement cet aspect, mais ne se suffira pas à lui seul", met en garde le pharmacien.

De plus, poursuit-il, "avant d'informatiser, il faut envisager une démarche préalable d'audit et de réorganisation du circuit du médicament pour assurer une qualité des processus. Il est également impératif de ne pas en rester à la dispensation globalisée. Or les pouvoirs publics n'imposent pas grand chose à ce niveau. Pourtant, il faut savoir que le médicament tue deux à trois fois plus que les accidents de la route".

Des solutions se mettent néanmoins en place progressivement au niveau régional. Il s'agit désormais d'intégrer les données de façon indexée et structurée, en dépensant mieux sans laisser de place aux niches marketing. Il manque toutefois un cahier des charges à un échelon national pour l'information relative au circuit du médicament, "mais là encore, aucune obligation ni aucune volonté politique ne permet d'aller dans ce sens", martèle François Pesty. Autre écueil, selon lui: "les informaticiens n'ont pas les connaissances ou compétences métiers inhérentes au monde hospitalier et il existe un réel problème de communication entre eux et les professionnels de santé. Il en est de même au sein des ARH concernant les chargés de mission SI, qui ne possèdent pas toujours une connaissance métiers, du médecin comme de l'infirmière".

Pour exemple, cite-t-il, "le Gmsih (Groupement pour la modernisation du système d'information hospitalier) a élaboré un guide méthodologique pour le circuit du médicament à l'hôpital*, mais qui reste incomplet, en n'abordant que l'interopérabilité, sans améliorer la couverture fonctionnelle".

"Il est par ailleurs regrettable de constater une fréquente inadaptation des mobiliers de stockage des médicaments, ce qui peut entraîner comme conséquence la présence de plusieurs dosages d'un même médicament dans un même compartiment. Pourtant, certains établissements comme celui d'Aulnay-sous-Bois (Seine-Saint-Denis) se sont dotés d'armoires sécurisées décentralisées automatisées, l'infirmière n'accédant ainsi qu'au médicament prescrit (avec ouverture des tiroirs selon chaque prescription), ce qui semble surtout intéressant pour certains services comme la réanimation.

Une troisième identification peut être utilisée, propose-t-il: "il s'agit d'une identification visuelle opérée par le personnel infirmier, par le biais d'une lecture code barres 13 caractères Datamatrix, qui assure l'identification d'un médicament, son numéro de lot et sa date de péremption. Mais là encore, peu de services hospitaliers sont équipés de lecteurs code barres.

Toutefois, juge-t-il, "pour un grand nombre de médicaments, notamment les formes orales sèches, il n'est pas utile d'avoir recours à un code barres, l'oeil nu suffisant pour identifier la couleur, l'inscription gravée, la forme et la taille du produit".

Il existe également un système permettant de mettre en place "une banque d'images numériques haute définition et standardisée recto/verso que l'on peut zoomer sur les comprimés pour vérification avant administration", informe l'expert conseil. "Ces images sont facilement manipulables en raison de leur petit poids (130 Kilooctet par photo) et peuvent s'appliquer à 2.000 comprimés, soit la moitié de ceux utilisés dans les hôpitaux. Il faudrait faire en sorte que tous les fabricants mettent au point un tel système".

L'administration médicamenteuse devrait donc s'effectuer via cette banque d'images pour vérifier visuellement en un seul clic que le médicament est le bon, en augmentant la sécurité avec la lecture code barres. Mais cette mission devrait revenir à l'Afssaps, insiste-t-il.

Enfin, à l'autre bout de la chaîne du circuit du médicament, se pose le problème de sécuriser l'administration individuelle des produits prescrits. Le rapport européen propose une double identification du patient: code barres et bracelet comme ceux utilisés chez les nouveau-nés, informe-t-il.

L'informatisation peut-elle permettre de tout sécuriser au niveau du circuit du médicament ? "Non, tranche François Pesty. On a déjà pu observer des résultats dramatiques lors de bugs ou de mauvais paramétrages. En outre, la plupart des solutions applicatives comportent un livret thérapeutique à rentrer à la main, ce qui est également source d'erreur". Il faut garder à l'esprit que l'informatique reste un outil au service de l'homme, nuance-t-il.

Pour sécuriser davantage le circuit du médicament, suggère-t-il, la présence de pharmaciens dans les services cliniques hospitaliers pourrait se justifier, les infirmières étant trop débordées pour assurer un réel contrôle médicamenteux et réaliser les dotations des services en médicaments./ajr

* Informatisation des circuits du médicament et DMS (Dispositif Médical Stérile), 27 mars 2008

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