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Téléconsultation: plusieurs pistes d'évolution proposées dans un projet d'avenant à la convention médicale

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PARIS (TICsanté) - L'assurance maladie envisage plusieurs assouplissements au cadre de la téléconsultation, dans un projet d'avenant à la convention des médecins libéraux qu'APMnews (site du groupe APM international dont fait partie TICsanté) a pu consulter.

Le directeur général de la Caisse nationale de l'assurance maladie (Cnam), Nicolas Revel, avait fait savoir début décembre 2019 qu'il était favorable à un assouplissement de l'avenant n°6 encadrant notamment la téléconsultation, afin de prendre en compte "toutes les situations cliniques pertinentes".

L'avenant n°6, signé en juin 2018 entre l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (Uncam) et les cinq syndicats représentatifs des médecins libéraux, a été approuvé en août suivant au Journal officiel.

Il pose le cadre des téléconsultations effectuées par les médecins conventionnés afin de permettre leur remboursement, en l'inscrivant dans le parcours de soins coordonnés, tout en prévoyant quelques exceptions.

Si le projet d'avenant réaffirme la nécessité du respect du parcours de soins coordonnés, et de l'inscription des téléconsultations dans un cadre territorial, des assouplissements sont envisagés, ainsi qu'un cadre expérimental permettant des dérogations supplémentaires.

Il est ainsi prévu de modifier le champ d'application de la téléconsultation qui ne serait plus réservée aux seuls médecins "exerçant une activité libérale conventionnée" mais aussi aux médecins exerçant "dans une structure conventionnée", par exemple ceux des centres de santé.

Le cadre général serait maintenu, en réaffirmant le principe d'une orientation initiale par le médecin traitant, le patient étant déjà connu par le médecin consultant (consultation physique dans les 12 mois précédents), avec une alternance avec la consultation physique sur une durée de 12 mois.

Aux deux exceptions existantes (absence de médecin traitant désigné et indisponibilité de ce dernier dans un délai compatible avec leur état de santé), s'ajouteraient la situation d'urgence au sens du code de la sécurité sociale, la condition de résidence en établissement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) ou accompagnant des personnes adultes handicapées, et les personnes détenues.

"La territorialité de la réponse par téléconsultation à un besoin en soins constitue un principe général s’appliquant tant aux téléconsultations organisées sur orientation du médecin traitant qu’aux téléconsultations sans orientation du médecin traitant", est-il stipulé dans le projet.

Les stipulations de l'avenant n°6 énumérant les structures concernées seraient maintenues (communautés professionnelles territoriales de santé -CPTS-, équipes de soins primaires -ESP-, maisons de santé pluriprofessionnelles -MSP- centres de santé -CDS- et "toute organisation territoriale" se proposant notamment d’organiser une réponse en télémédecine de manière coordonnée et ouverte à tous les professionnels de santé du territoire).

Il serait toutefois précisé que "les modalités de recours aux actes de téléconsultation mises en place par ces organisations territoriales coordonnées sont définies nécessairement avec un ancrage territorial de proximité" afin de respecter ces principes et de "permettre à terme aux patients qui les sollicitent de bénéficier" de consultations physiques "et de pouvoir réintégrer à terme le parcours de soins".

Le principe d'un ancrage territorial strict réaffirmé

Il serait désormais affirmé clairement qu'une "organisation territoriale ne peut couvrir l’ensemble du territoire national", sans doute en réponse au déploiement de plateformes spécialisées auxquelles l'assurance maladie conteste le remboursement des prestations effectuées.

La validation obligatoire de ces structures en commission paritaire rassemblant médecins et assurance maladie au niveau local (CPL) ou régional (CPR) serait remplacée par un référencement par les caisses primaires d'assurance maladie (CPAM), après simple avis de ces instances.

Le processus de validation en CPL/CPR serait toutefois maintenu pour les organisations territoriales autres que CPTS, ESP, MSP ou CDS, "afin de vérifier qu’elles répondent bien aux principes définis dans la présente convention quant aux conditions de prise en charge des actes de téléconsultations".

Enfin, le projet d'avenant veut permettre la réalisation d'expérimentations, en dérogeant au cadre posé pour le remboursement (orientation initiale par le médecin traitant, connaissance préalable du patient et alternance sur 12 mois de consultations présentielles et de téléconsultations, caractère territorial de la réponse).

Les porteurs de projets pourraient déposer une demande auprès de la commission paritaire nationale (CPN), en détaillant "le schéma précis de l’organisation envisagée, les dérogations prévues par rapport aux modalités d’organisation et de prise en charge des actes de téléconsultations" et les motifs les justifiant, le territoire envisagé et les modalités d’évaluation de l’expérimentation.

L'expérimentation serait autorisée par le directeur général de l'Uncam, sur avis conforme rendu en CPN.

Ces assouplissements devraient permettre une accélération du développement des téléconsultations, dont le nombre aurait dépassé les 60.000 en 2019, selon la Cnam.

La négociation de ce projet d'avenant intervient dans un contexte marqué par le développement de plateformes proposant des téléconsultations au plan national, en contournant parfois le parcours de soins.

Ainsi, le Conseil d'Etat est saisi d'un litige entre l'assurance maladie et DigiSanté/Livi, et a engagé conjointement avec l'ordre des médecins un référé contre un site internet promettant la délivrance d'arrêts maladie à l'issue d'une téléconsultation.

Vincent Granier

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