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E-santé

Apnées du sommeil: le télésuivi de l'observance réintroduit dans les modalités de prise en charge

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PARIS, 9 janvier 2018 (TICsantĂ©) - Les modalitĂ©s de prise en charge du syndrome d'apnĂ©es/hypopnĂ©es obstructives du sommeil (SAHOS) par pression positive continue (PPC) ont Ă©tĂ© actualisĂ©es au 1er janvier, selon un arrĂȘtĂ© publiĂ© samedi 16 dĂ©cembre 2017, qui prĂ©voit notamment la rĂ©introduction du tĂ©lĂ©suivi de l'observance thĂ©rapeutique.

Ce texte met à jour et enrichit la liste des produits et prestations remboursables (LPPR) au titre I, chapitre Ier, section 1, sous-section 2, paragraphe 4, afin de préciser dans l'intitulé qu'il s'agit des dispositifs médicaux à PPC pour le traitement des apnées/hypopnées d'origine obstructive.

L'arrĂȘtĂ© rĂ©introduit en particulier le tĂ©lĂ©suivi de l'observance thĂ©rapeutique, qui avait Ă©tĂ© suspendu aprĂšs l'annulation de deux arrĂȘtĂ©s par le Conseil d'Etat en novembre 2014, donnant raison Ă  la FĂ©dĂ©ration française des associations et amicales de malades, insuffisants ou handicapĂ©s respiratoires (FFAAIR). Celle-ci estimait que le tĂ©lĂ©suivi avait Ă©tĂ© organisĂ© trop rapidement, notamment sans prendre en compte les besoins des malades, rappelle-t-on.

Globalement, l'arrĂȘtĂ© paru le 16 dĂ©cembre distingue la prise en charge par l'assurance maladie pour les adultes et adolescents de plus de 16 ans, d'une part, et pour les enfants et adolescents de moins de 16 ans, d'autre part: indications, qualitĂ© du prescripteur, durĂ©e et conditions de la prescription, dĂ©finition et mesure de l'observance, critĂšres de choix de l'appareil PPC, conditions de suivi, recueil du consentement du patient.

Les indications sont actualisées et précisées à la fois pour les adultes et les enfants par rapport à la précédente LPPR. Il est notamment indiqué qu'en premiÚre intention, le prescripteur doit, avant d'effectuer toute prescription d'une prestation de PPC, "examiner l'alternative pour le patient d'une prescription d'orthÚse d'avancée mandibulaire", s'il répond aux critÚres définis également dans la LPPR.

Le texte précise également les diplÎmes et formations des médecins autorisés à rédiger la prescription initiale de PPC, ou son renouvellement.

Prescription initiale chez les enfants

Le médecin traitant est également autorisé à renouveler la PPC "par dérogation, à partir de la quatriÚme prescription, c'est-à-dire la troisiÚme prescription annuelle" et "si le patient accepte de lui communiquer ses données d'observance [...], sous réserve de l'absence d'effets indésirables liés à la PPC ou d'événement médical intercurrent susceptible de modifier la prise en charge".

Pour les enfants de 6 Ă  16 ans, il est ajoutĂ© que cette prescription initiale doit ĂȘtre rĂ©alisĂ©e dans un centre hospitalier spĂ©cialisĂ© ("centre prescripteur") par un mĂ©decin spĂ©cialisĂ© dont les diplĂŽmes et formations sont Ă©galement dĂ©crits. En outre, la dĂ©cision de mise sous PPC doit ĂȘtre prise aprĂšs une ou plusieurs consultations orientĂ©es par le contexte clinique (ORL, orthodontique, maxillo-faciale, pneumologique, voire neurochirurgicale) pour Ă©tudier et mettre en oeuvre toutes les autres possibilitĂ©s thĂ©rapeutiques.

Jusqu'au 31 dĂ©cembre 2019, en attendant la crĂ©ation d'au moins un centre hospitalier spĂ©cialisĂ© dans chaque rĂ©gion, la prescription initiale peut Ă©galement ĂȘtre faite dans le cadre d'un rĂ©seau de santĂ©.

La prescription initiale nĂ©cessite une polygraphie et/ou une polysomnographie dont la rĂ©alisation "exclut la participation, directe ou indirecte, du prestataire, agissant tant en son propre nom que par l'intermĂ©diaire de ses salariĂ©s en tant que tel, sous forme de micro-entrepreneuriat ou sous toute autre forme d'activitĂ© parallĂšle Ă  son contrat de travail, dirigeants, administrateurs, membres de sa famille ou de son entourage, ou de toute sociĂ©tĂ© dans laquelle il dĂ©tiendrait, directement ou indirectement, une participation ou un intĂ©rĂȘt".

La durée de la prescription initiale passe à 4 mois, contre 5 mois auparavant.

Il est recommandé pour le patient de 16 ans et plus, en premiÚre intention, un appareil de PPC autopilotée ou à pression fixe, associé à une titration, et en seconde intention (aprÚs échec d'un traitement bien conduit avec un des appareils précédents en cas d'indice d'apnées/hypopnées non corrigé ou une observance insuffisante du fait d'une intolérance), un appareil de pression positive à double niveau de pression (VNDP).

Définition des paramÚtres enregistrés et de l'observance

Le traitement est réévalué au terme des 4 mois de la prescription initiale sur la base du suivi, qui nécessite l'enregistrement de l'observance, de l'indice d'apnées-hypopnées (IAH), des fuites non intentionnelles, de la pression au 95e ou au 90e percentile en fonction du modÚle de PPC, de la pression médiane ou moyenne efficace (données machine). Il est aussi réévalué en fonction d'autres paramÚtres à la demande du médecin prescripteur et avec l'accord du patient (caractÚre obstructif/central des apnées, courbes de débit).

Le recueil de ces donnĂ©es "ne peut ĂȘtre fait qu'avec l'accord explicite du patient donnĂ© par signature d'un consentement libre, Ă©clairĂ©, explicite et documentĂ©", qui autorise les traitements des donnĂ©es de façon exhaustive et la possibilitĂ© de traitement de ces donnĂ©es de maniĂšre anonymisĂ©e et agrĂ©gĂ©es Ă  des fins d'Ă©tudes, en conformitĂ© avec les exigences de la Commission nationale informatique et libertĂ©s (Cnil).

Pour bĂ©nĂ©ficier du tĂ©lĂ©suivi de ses donnĂ©es, le patient peut donner son consentement sur le mĂȘme document. Mais avant d'accepter, il doit ĂȘtre informĂ©, par Ă©crit, par le prestataire de plusieurs points prĂ©cisĂ©s dans l'arrĂȘtĂ© (dispositif mis en place, actions d'accompagnement, modalitĂ©s d'exercice de ses droits...).

Le renouvellement de la PPC est valable pour un an. Lors du renouvellement, le prescripteur doit vérifier l'amélioration des symptÎmes cliniques présents initialement et le suivi de l'observance.

Celle-ci est définie pour les patients de plus de 16 ans par l'utilisation effective de l'appareil de PPC pendant au moins 112 heures sur une période de 28 jours consécutifs. Le décompte des périodes consécutives de 28 jours débute le premier jour de la 14e semaine qui suit le début du traitement par appareil de PPC.

"NĂ©anmoins, afin de tenir compte de difficultĂ©s temporaires d'utilisation de l'appareil de PPC par le patient, il est tolĂ©rĂ© une observance supĂ©rieure ou Ă©gale Ă  56 heures et infĂ©rieure Ă  112 heures par pĂ©riode de 28 jours. Toute observance de moins de 56 heures par pĂ©riode de 28 jours doit ĂȘtre considĂ©rĂ©e comme mĂ©diocre et son efficacitĂ© sujette Ă  caution."

En cas de mauvaise tolĂ©rance ou d'observance infĂ©rieure Ă  112 heures par pĂ©riode de 28 jours consĂ©cutifs, le mĂ©decin prescripteur doit ĂȘtre alertĂ© par le prestataire.

L'arrĂȘtĂ© indique aussi que toute prescription initiale et tout renouvellement de prescription d'un traitement par appareil de PPC fait l'objet d'un accord prĂ©alable du service mĂ©dical placĂ© auprĂšs des caisses d'assurance maladie, sur la base des rĂ©sultats de la polygraphie ou de la polysomnographie. Mais en cas de bonne observance, le renouvellement de la prescription annuelle s'effectue sans accord prĂ©alable.

Il précise les modalités de transmission des données à la caisse d'affiliation des bénéficiaires ainsi que la sécurisation et conservation des données d'observance, que le patient soit télésuivi ou non.

Outre les spécificités de ces deux populations, selon qu'ils ont plus ou moins de 16 ans, le texte liste le contenu de la prescription médicale pour tous, décrit la prestation de PPC, les spécifications techniques des dispositifs de PPC, et en particulier les caractéristiques techniques du systÚme de télésuivi, à destination des fabricants et des prestataires.

L'arrĂȘtĂ© crĂ©e 11 forfaits dont chacun est une dĂ©clinaison technique ou tarifaire correspondant Ă  la prescription d'un dispositif mĂ©dical de PPC pour le traitement du SAHOS. Le texte dĂ©crit ensuite les modalitĂ©s de prise en charge par l'assurance maladie et les forfaits qui s'appliquent en fonction de chaque situation:

  • nouveau patient de plus de 16 ans
  • patient tĂ©lĂ©suivi
  • patient non tĂ©lĂ©suivi qui a acceptĂ© le relevĂ© de ses donnĂ©es d'observance
  • patient non tĂ©lĂ©suivi qui refuse le relevĂ© de ses donnĂ©es d'observance
  • patient tĂ©lĂ©suivi qui ne souhaite plus ĂȘtre tĂ©lĂ©suivi
  • patient tĂ©lĂ©suivi qui ne souhaite plus ĂȘtre tĂ©lĂ©suivi ni que ses donnĂ©es d'observance soient relevĂ©es
  • patient non tĂ©lĂ©suivi qui souhaite ĂȘtre tĂ©lĂ©suivi
  • patient, ayant refusĂ© le relevĂ© de ses donnĂ©es d'observance, qui revient sur son refus en demandant Ă  ĂȘtre tĂ©lĂ©suivi
  • cas particuliers si le patient est hospitalisĂ©
  • patient pĂ©diatrique qui atteint 6 ans
  • patient pĂ©diatrique qui atteint 16 ans
  • changement de prestataire.

Le texte prĂ©voit par ailleurs diffĂ©rentes situations et dĂ©rogations (consentement prĂ©alablement signĂ© non conforme Ă  l'arrĂȘtĂ©, changements de forfaits liĂ©s au changement de nomenclature, solutions techniques non conformes...).

Précisions sur les associations de forfaits

L'arrĂȘtĂ© modifie Ă©galement le paragraphe 5 de la LPPR en y ajoutant un sous-paragraphe 1 "Forfaits hebdomadaires correspondants Ă  l'association d'un forfait de l'oxygĂ©nothĂ©rapie avec un autre forfait de l'insuffisance respiratoire, hors dispositifs mĂ©dicaux Ă  PPC" et un sous-paragraphe 2 "Forfaits hebdomadaires de PPC associĂ©s Ă  un forfait hebdomadaire du respiratoire d'oxygĂ©nothĂ©rapie et/ou d'hyperinsufflations ou d'in-exsufflations", dĂ©crivant 52 forfaits selon les tranches d'Ăąge des patients.

Le texte est accompagné par un avis relatif à la fixation de tarifs et de prix limites de vente au public (PLV) pour la période du 1er janvier 2018 et 26 février 2018.

Réagissant dans un communiqué de presse diffusé le 4 janvier, la Fédération des prestataires de santé à domicile (Psad) s'est félicitée de l'entrée en vigueur de ce nouveau cadre réglementaire.

"La technologie vient ici servir l'humain en permettant aux Psad de suivre, en temps réel, les données d'utilisation de sa machine par le patient et, le cas échéant, de mettre en oeuvre, en étroite collaboration avec le médecin, des actions visant à favoriser l'adhésion du patient à son traitement", a-t-elle souligné, ajoutant qu'"avec plus de 500.000 patients télésuivis dÚs le 1er janvier, ce dispositif représente aujourd'hui la plus grande opération de télésanté en Europe".

(Journal officiel, samedi 16 décembre 2017, textes n°27et n°126)

ld/ab

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