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Systèmes d'information

Tiers payant: ce que le "socle de services" proposé par les assureurs va changer côté informatique

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PARIS, 19 février 2016 (TICsanté) - Présenté lors d'un point presse le 17 février, le rapport de l'assurance maladie obligatoire et des complémentaires santé sur les solutions techniques mises en place en vue de la généralisation du tiers payant prévoit notamment la création de télé-services pour la vérification des droits de l'assuré et l'adaptation des systèmes d'information des régimes obligatoires à de nouvelles règles de rejet des factures.

La loi du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé prévoit, dans son article 83, le principe de la généralisation de la dispense d'avance de frais en ville d'ici 2017, et la remise d'un rapport technique sur le sujet à la ministre des affaires sociales et de la santé, Marisol Touraine, d'ici fin février, rappelle-t-on.

Dans ce rapport présenté à la presse par le directeur général de la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (Cnamts), Nicolas Revel, l'assurance maladie obligatoire (AMO) et les complémentaires santé (AMC) s'engagent à développer un "socle de services" pour répondre aux attentes des professionnels de santé en termes de garantie de paiement et de simplification du suivi des factures.

Afin d'éviter les rejets de facturation liés à une carte Vitale non mise à jour et fournir une garantie de paiement aux professionnels de santé, deux télé-services de vérification des droits des assurés vont être mis en place.

Du côté de l'AMO, la Cnamts a confirmé le déploiement, à compter du 1er juillet 2016, du dispositif ADR (acquisition des droits), télé-service inter-régimes obligatoires qui sera intégré au logiciel de facturation Sesam-Vitale des professionnels (voir dépêche du 20 octobre 2015).

Il permettra d'accéder à l'actualisation des droits de l'assuré et "intégrera automatiquement, sans aucune saisie supplémentaire et dans un délai d'environ une seconde, ces droits actualisés dans la feuille de soins électronique du professionnel de santé", indique le rapport.

Actuellement en phase de test, le télé-service ADR fera l'objet d'un point d'étape au premier trimestre 2016. "Parallèlement, un middle-office de droits (Mode) est en cours de mise en place pour garantir des délais de réponse immédiats, même en cas de forte utilisation", détaille le rapport.

Pour les AMC, un service similaire sera proposé avec le "dispositif normalisé d'interrogation des droits (IDB)" intégré au logiciel du professionnel de santé afin de pouvoir contrôler "immédiatement" l'affiliation du patient à sa complémentaire, et fournir la garantie de paiement de la part AMC de la prestation.

Le service IDB est porté par l'association des complémentaires santé, réunissant les complémentaires, leurs opérateurs de tiers payant et les éditeurs de logiciels, rappelle-t-on.

"Une pré-série sera réalisée par l'association avec les médecins et leurs principaux éditeurs de logiciels au cours du premier semestre 2016. Le cahier des charges définitif d'IDB sera publié au second semestre 2016 et son déploiement sera progressif", soulignent les assurances complémentaires dans le rapport, ajoutant s'être fixé l'objectif d'une mise à disposition d'IDB "pour environ 90% de leurs assurés dès la fin de l'année 2017".

CHANGEMENT DES REGLES DE REJET DE FACTURES

Les systèmes d'information des régimes obligatoires devront également être adaptés aux nouvelles règles de rejet de factures proposées dans le rapport conjoint des assurances obligatoires et complémentaires.

Ainsi, le non-respect du parcours de soin par l'assuré, notamment l'absence de consultation du médecin traitant, ne sera plus un motif de rejet de factures de la part des AMO.

De la même manière, les régimes d'assurance maladie ne procèderont à aucun rejet pour des raisons de droits non à jour. "Il ne pourra y avoir de rejet de l'AMO lié aux droits que si le professionnel de santé facture sans droits identifiés en carte Vitale ni recours à ADR", précise le rapport.

L'adaptation des systèmes d'information des régimes obligatoires et l'harmonisation de ces systèmes à l'ensemble des régimes sont prévues "d'ici la fin 2016".

Ces arbitrages devraient conduire à ce que la seule cause de rejet de factures de la part de l'AMO se limite aux erreurs de facturation de la part des professionnels (doublon, erreur de cotation etc.). "Concernant ces rejets, des actions seront menées avec les éditeurs de logiciels afin d'identifier les rejets récurrents qui peuvent être liés à des erreurs de paramétrage à régler dans certains logiciels et d'améliorer l'information sur le poste du professionnel de santé en cas de double facturation", est-il précisé.

En ce qui concerne les AMC, l'association des complémentaires santé a proposé "une harmonisation des règles de gestion des rejets et des libellés retournés au professionnel afin d'en faciliter la compréhension".

Ces évolutions devraient être intégrées au prochain cahier des charges Sesam-Vitale destiné aux éditeurs de logiciels.

SOLUTIONS DE SUIVI DES PAIEMENTS

L'autre grand axe de développement technique concerne la simplification du système de suivi des paiements AMO et AMC au sein des logiciels des professionnels de santé.

Afin que ces derniers puissent disposer d'un "moyen simple, intégré dans [leur] logiciel, permettant de savoir, pour chaque acte ou consultation réalisée, si sa facturation a bien été émise, reçue, traitée, puis payée, qu'il s'agisse des parts AMO comme AMC", il est proposé l'utilisation d'une norme commune AMO/AMC, la norme Noémie 580, déjà utilisée par les pharmaciens.

"La bonne exploitation de cette norme par les logiciels permettra d'automatiser le suivi détaillé des factures, sans tâche administrative supplémentaire, avec une parfaite réconciliation des informations permettant de visualiser un flux unique de paiement", défendent les assureurs dans leur rapport.

Cette harmonisation devra s'accompagner d'une "normalisation commune aux AMO et aux AMC des libellés des références de virement", est-il ajouté.

Un cahier des charges élaboré par les AMO et les AMC publié fin 2015 "sera rendu obligatoire dans le cadre de la procédure d'agrément des logiciels des professionnels de santé par Sesam-Vitale".

Les assureurs se sont également engagés à formuler aux éditeurs de logiciels des recommandations communes pour "automatiser la fonction de rapprochement bancaire à partir des relevés de comptes électroniques proposés par les banques, et produire un tableau de bord de suivi".

"Les premiers éditeurs seront en mesure de proposer ce service dès 2017", est-il précisé dans le rapport.

Le rapport conjoint de l'assurance maladie obligatoire et des complémentaires santé sur les solutions techniques permettant la mise ne place du tiers payant généralisé

rm/ab

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