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Santé numérique: la Cour des comptes encourage les pouvoirs publics à amplifier les efforts

PARIS, 8 février 2018 (TICsanté) - Dans son rapport public annuel dévoilé mercredi 7 février, la Cour des comptes a souligné les avancées en matière de santé connectée et a appelé les pouvoirs publics à amplifier les efforts et à mieux coordonner le déploiement des outils numériques en santé.

Comme chaque année les magistrats de la rue Cambon ont rendu leur copie et ils ont consacré un chapitre de leur rapport aux services publics numériques en santé (pp. 215-238).

Dans ce domaine, la Cour des comptes concède des "progrès, réels mais inégaux, porteurs de résultats d'ores et déjà appréciables", et appelle les pouvoirs publics à "lever différents obstacles et [à] inscrire ces services dans un cadre plus cohérent" pour en faire le levier de modernisation du système de soins.

D'emblée, la Cour rappelle que dans son rapport public annuel de 2013 elle pointait déjà la forte dynamique des téléservices en santé mais relevait -dans le même temps- de nombreux retards et "faiblesses" qui empêchaient une plus grande efficience du système de santé.

Cinq ans plus tard, la Cour se félicite du développement continu des téléservices de l'assurance maladie qui comptait plus 25,3 millions de comptes créés en juillet 2017 mais déplore qu'une "proportion importante d'assurés n'y recourt pas encore".

Pour pallier le manque de connexions à ameli.fr, les magistrats encouragent la Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam) à maintenir le cap sur sa "politique active de communication".

S'agissant de communication, les magistrats de la Cour insistent également sur la nécessité de la diffusion numérique d'une information publique "fiable et objective" face à la multiplication de publications liées à la santé via les sites généralistes et les réseaux sociaux qui sont devenus des vecteurs d'information pour les patients.

Même si la loi du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé a prévu la mise en place du portail sante.fr, la Cour déplore que "seul le pilote francilien du site a été mis en service" et que sa généralisation soit toujours en chantier.

Les lenteurs de la messagerie sécurisée de santé et du dossier médical partagé

La lenteur du déploiement et le caractère encore modeste du recours à la messagerie sécurisée de santé "attestent en particulier qu'au-delà des difficultés techniques de mise au point, l'appropriation des usages par les professionnels de santé, voire par les patients, reste un enjeu déterminant", alerte la Cour des comptes.

Fin novembre 2017, la Cour relève que 78% des médecins généralistes libéraux utilisaient une messagerie sécurisée contre seulement 42% des médecins spécialistes.

Pour encourager les professionnels à s'équiper d'une messagerie sécurisée et interopérable, "une messagerie sécurisée de santé (MSSanté) a été élaborée par l'Agence nationale des systèmes d'information partagés de santé (Asip Santé) en 2013", rappelle la Cour pour un coût hors charges de personnel de 11,4 millions d'euros fin 2016.

Outre le coût important du dispositif, le nombre de boîtes aux lettres électroniques demeure encore trop faible: "environ 53.000 boîtes aux lettres et 900 établissements de santé étaient raccordés dans ce cadre à la MSSanté en avril 2017", précise la Cour dans son rapport.

"L'objectif de généralisation initialement proposé pour 2017 n'est pas atteint. Or ces dispositifs de messagerie de santé sécurisée constituent l'environnement indispensable au développement des parcours de soins coordonnés et, au-delà, à l'essor de la télémédecine", rappelle l'institution qui demande aux pouvoirs publics d'oeuvrer à leur diffusion.

Autre point faible des pouvoirs publics dans le développement de la santé numérique: le dossier médical partagé (DMP).

Instauré par la loi du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie, le DMP qui était alors encore le "dossier médical personnel" devait permettre la collecte sécurisée des données de santé individuelles des patients et des traitements et soins qui leur sont prodigués, mais 14 ans plus tard, la Cour épingle les pouvoirs publics et dénonce un "attentisme" coûteux.

L'investissement de l'Etat en la matière s'est d'abord élevé à 210 millions d'euros, puis le transfert du DMP à l'assurance maladie sous forme de "dossier médical partagé" a été acté par la loi de modernisation de notre système de santé du 26 janvier 2016, à compter du 1er janvier 2017.

La Cour se félicite des premiers résultats "encourageants" enregistrés depuis le transfert mais cette relance du DMP a encore coûté 35 millions d'euros aux pouvoirs publics.

Des services numériques sécurisés et interopérables

Les magistrats de la rue Cambon appellent les pouvoirs publics à régler par priorité plusieurs problèmes "en termes de garantie de sécurité, d'interopérabilité, d'identification unique du patient dans le système de soins" pour permettre un bon développement des services numériques en santé.

Avec le règlement européen 2016/679 sur la protection des données (RGPD) applicable à compter du 25 mai 2018, le projet de loi relatif à la protection des données adopté le 13 décembre 2017 en conseil des ministres (projet de loi dit "Cnil 2") et la loi de transposition de la directive européenne 2016/1148 du 6 juillet 2016, dite directive NIS (Network and Information Security) applicable au 9 mai prochain, le nouveau cadre réglementaire en matière de cybersécurité se dessine et il va s'imposer aux professionnels de santé.

Autre impératif pour mettre le numérique au service de la transformation du système de soins: l'interopérabilité, indispensable entre services numériques "pour que ceux-ci puissent servir d'appui aux parcours de soins à défaut d'utiliser des systèmes identiques".

Les données doivent pouvoir être transmises depuis un logiciel hospitalier comme un logiciel de professionnel de santé libéral, or la Cour regrette un corpus des normes d'interopérabilité "lacunaire" et aucun calendrier d'opposabilité "malgré les demandes en ce sens des éditeurs de logiciels et hébergeurs de données de santé."

L'interopérabilité des services numériques en santé "passe nécessairement par un système unifié et sécurisé d'identification numérique des patients (NIR), qui permette leur suivi malgré la diversité des professionnels et des outils numériques", est-il également précisé. Pour rappel, l'utilisation du NIR comme identifiant national de santé unique est prévue à horizon 2020.

Enfin, la Cour encourage les pouvoirs publics à "intégrer pleinement le numérique dans une nouvelle stratégie de santé" notamment via un meilleur accès à des pratiques médicales à distance (télé-expertise, téléconsultation, télésurveillance).

En conclusion de son chapitre consacré à la santé numérique, la Cour appelle à un "double effort de pédagogie" vis-à-vis des professionnels de santé "qui doivent considérer que le numérique n'est ni une remise en cause de leur rôle ni une rigidification de leurs relations avec leurs confrères ni un appauvrissement de celles avec leurs patients" mais aussi à l'égard des patients "qui ne bénéficieront de tous les apports de leur déploiement que s'ils se les approprient pleinement."

Les recommandations de la Cour discutées

La Cour des comptes formule trois recommandations pour accélérer le déploiement des services numériques en santé :

  • Améliorer la médicalisation des données numériques de santé en examinant les conditions de mise en place d'un codage des pathologies en soins de ville et développer leur analyse
  • Assurer l'apport effectif du DMP aux parcours de soins, au besoin en réexaminant les possibilités de non renseignement de ce dossier
  • Rendre opposables aux éditeurs de logiciels les référentiels d'interopérabilité et de sécurité, et intensifier les travaux visant à compléter les corpus de normes existants.

Dans une réponse commune, la ministre des solidarités et de la santé, Agnès Buzyn, et le secrétaire d'Etat chargé du numérique, Mounir Mahjoubi, se sont engagés à "mettre en oeuvre une stratégie d'ensemble de transformation numérique du système de santé au service des objectifs de la stratégie nationale de santé qui favorise par ailleurs l'utilisation efficiente des dépenses engagées", tout en émettant plusieurs réserves sur les recommandations formulées par la Cour.

Concernant la première des trois recommandations de la Cour relative à l'amélioration de la médicalisation des données numériques, celle-ci est "partagée" dans son principe mais "sa mise en oeuvre sur la médecine de ville reste toutefois délicate à mener", observent les ministres qui craignent que l'adhésion du corps médical ne soit pas unanime.

S'agissant de la deuxième recommandation de la Cour qui vise à renforcer l'apport effectif du DMP, Agnès Buzyn et Mounir Mahjoubi ont exprimé "de sérieuses réserves sur de telles mesures qui ont été fermement rejetées par les représentants des patients lors des discussions menées lors de la relance du DMP" et choisissent la pédagogie pour "susciter la confiance" des patients comme des professionnels de santé dans le DMP.

Enfin, au sujet de la troisième piste de travail soumise par la Cour qui entend rendre opposable les référentiels d'interopérabilité et de sécurité et compléter les corpus de normes existants, les ministres ont rappelé qu'il s'agissait d'un axe d'action prioritaire et une mission fondamentale de l'Agence des systèmes d'information partagés de santé (Asip Santé), approuvant de facto la recommandation.

Lire le rapport public annuel 2018

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