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09/01/2018   Envoyer par mail Imprimer   Aucun commentaire
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Apnées du sommeil: le télésuivi de l'observance réintroduit dans les modalités de prise en charge

PARIS, 9 janvier 2018 (TICsanté) - Les modalités de prise en charge du syndrome d'apnées/hypopnées obstructives du sommeil (SAHOS) par pression positive continue (PPC) ont été actualisées au 1er janvier, selon un arrêté publié samedi 16 décembre 2017, qui prévoit notamment la réintroduction du télésuivi de l'observance thérapeutique.

Ce texte met à jour et enrichit la liste des produits et prestations remboursables (LPPR) au titre I, chapitre Ier, section 1, sous-section 2, paragraphe 4, afin de préciser dans l'intitulé qu'il s'agit des dispositifs médicaux à PPC pour le traitement des apnées/hypopnées d'origine obstructive.

L'arrêté réintroduit en particulier le télésuivi de l'observance thérapeutique, qui avait été suspendu après l'annulation de deux arrêtés par le Conseil d'Etat en novembre 2014, donnant raison à la Fédération française des associations et amicales de malades, insuffisants ou handicapés respiratoires (FFAAIR). Celle-ci estimait que le télésuivi avait été organisé trop rapidement, notamment sans prendre en compte les besoins des malades, rappelle-t-on.

Globalement, l'arrêté paru le 16 décembre distingue la prise en charge par l'assurance maladie pour les adultes et adolescents de plus de 16 ans, d'une part, et pour les enfants et adolescents de moins de 16 ans, d'autre part: indications, qualité du prescripteur, durée et conditions de la prescription, définition et mesure de l'observance, critères de choix de l'appareil PPC, conditions de suivi, recueil du consentement du patient.

Les indications sont actualisées et précisées à la fois pour les adultes et les enfants par rapport à la précédente LPPR. Il est notamment indiqué qu'en première intention, le prescripteur doit, avant d'effectuer toute prescription d'une prestation de PPC, "examiner l'alternative pour le patient d'une prescription d'orthèse d'avancée mandibulaire", s'il répond aux critères définis également dans la LPPR.

Le texte précise également les diplômes et formations des médecins autorisés à rédiger la prescription initiale de PPC, ou son renouvellement.

Prescription initiale chez les enfants

Le médecin traitant est également autorisé à renouveler la PPC "par dérogation, à partir de la quatrième prescription, c'est-à-dire la troisième prescription annuelle" et "si le patient accepte de lui communiquer ses données d'observance [...], sous réserve de l'absence d'effets indésirables liés à la PPC ou d'événement médical intercurrent susceptible de modifier la prise en charge".

Pour les enfants de 6 à 16 ans, il est ajouté que cette prescription initiale doit être réalisée dans un centre hospitalier spécialisé ("centre prescripteur") par un médecin spécialisé dont les diplômes et formations sont également décrits. En outre, la décision de mise sous PPC doit être prise après une ou plusieurs consultations orientées par le contexte clinique (ORL, orthodontique, maxillo-faciale, pneumologique, voire neurochirurgicale) pour étudier et mettre en oeuvre toutes les autres possibilités thérapeutiques.

Jusqu'au 31 décembre 2019, en attendant la création d'au moins un centre hospitalier spécialisé dans chaque région, la prescription initiale peut également être faite dans le cadre d'un réseau de santé.

La prescription initiale nécessite une polygraphie et/ou une polysomnographie dont la réalisation "exclut la participation, directe ou indirecte, du prestataire, agissant tant en son propre nom que par l'intermédiaire de ses salariés en tant que tel, sous forme de micro-entrepreneuriat ou sous toute autre forme d'activité parallèle à son contrat de travail, dirigeants, administrateurs, membres de sa famille ou de son entourage, ou de toute société dans laquelle il détiendrait, directement ou indirectement, une participation ou un intérêt".

La durée de la prescription initiale passe à 4 mois, contre 5 mois auparavant.

Il est recommandé pour le patient de 16 ans et plus, en première intention, un appareil de PPC autopilotée ou à pression fixe, associé à une titration, et en seconde intention (après échec d'un traitement bien conduit avec un des appareils précédents en cas d'indice d'apnées/hypopnées non corrigé ou une observance insuffisante du fait d'une intolérance), un appareil de pression positive à double niveau de pression (VNDP).

Définition des paramètres enregistrés et de l'observance

Le traitement est réévalué au terme des 4 mois de la prescription initiale sur la base du suivi, qui nécessite l'enregistrement de l'observance, de l'indice d'apnées-hypopnées (IAH), des fuites non intentionnelles, de la pression au 95e ou au 90e percentile en fonction du modèle de PPC, de la pression médiane ou moyenne efficace (données machine). Il est aussi réévalué en fonction d'autres paramètres à la demande du médecin prescripteur et avec l'accord du patient (caractère obstructif/central des apnées, courbes de débit).

Le recueil de ces données "ne peut être fait qu'avec l'accord explicite du patient donné par signature d'un consentement libre, éclairé, explicite et documenté", qui autorise les traitements des données de façon exhaustive et la possibilité de traitement de ces données de manière anonymisée et agrégées à des fins d'études, en conformité avec les exigences de la Commission nationale informatique et libertés (Cnil).

Pour bénéficier du télésuivi de ses données, le patient peut donner son consentement sur le même document. Mais avant d'accepter, il doit être informé, par écrit, par le prestataire de plusieurs points précisés dans l'arrêté (dispositif mis en place, actions d'accompagnement, modalités d'exercice de ses droits...).

Le renouvellement de la PPC est valable pour un an. Lors du renouvellement, le prescripteur doit vérifier l'amélioration des symptômes cliniques présents initialement et le suivi de l'observance.

Celle-ci est définie pour les patients de plus de 16 ans par l'utilisation effective de l'appareil de PPC pendant au moins 112 heures sur une période de 28 jours consécutifs. Le décompte des périodes consécutives de 28 jours débute le premier jour de la 14e semaine qui suit le début du traitement par appareil de PPC.

"Néanmoins, afin de tenir compte de difficultés temporaires d'utilisation de l'appareil de PPC par le patient, il est toléré une observance supérieure ou égale à 56 heures et inférieure à 112 heures par période de 28 jours. Toute observance de moins de 56 heures par période de 28 jours doit être considérée comme médiocre et son efficacité sujette à caution."

En cas de mauvaise tolérance ou d'observance inférieure à 112 heures par période de 28 jours consécutifs, le médecin prescripteur doit être alerté par le prestataire.

L'arrêté indique aussi que toute prescription initiale et tout renouvellement de prescription d'un traitement par appareil de PPC fait l'objet d'un accord préalable du service médical placé auprès des caisses d'assurance maladie, sur la base des résultats de la polygraphie ou de la polysomnographie. Mais en cas de bonne observance, le renouvellement de la prescription annuelle s'effectue sans accord préalable.

Il précise les modalités de transmission des données à la caisse d'affiliation des bénéficiaires ainsi que la sécurisation et conservation des données d'observance, que le patient soit télésuivi ou non.

Outre les spécificités de ces deux populations, selon qu'ils ont plus ou moins de 16 ans, le texte liste le contenu de la prescription médicale pour tous, décrit la prestation de PPC, les spécifications techniques des dispositifs de PPC, et en particulier les caractéristiques techniques du système de télésuivi, à destination des fabricants et des prestataires.

L'arrêté crée 11 forfaits dont chacun est une déclinaison technique ou tarifaire correspondant à la prescription d'un dispositif médical de PPC pour le traitement du SAHOS. Le texte décrit ensuite les modalités de prise en charge par l'assurance maladie et les forfaits qui s'appliquent en fonction de chaque situation:

  • nouveau patient de plus de 16 ans
  • patient télésuivi
  • patient non télésuivi qui a accepté le relevé de ses données d'observance
  • patient non télésuivi qui refuse le relevé de ses données d'observance
  • patient télésuivi qui ne souhaite plus être télésuivi
  • patient télésuivi qui ne souhaite plus être télésuivi ni que ses données d'observance soient relevées
  • patient non télésuivi qui souhaite être télésuivi
  • patient, ayant refusé le relevé de ses données d'observance, qui revient sur son refus en demandant à être télésuivi
  • cas particuliers si le patient est hospitalisé
  • patient pédiatrique qui atteint 6 ans
  • patient pédiatrique qui atteint 16 ans
  • changement de prestataire.

Le texte prévoit par ailleurs différentes situations et dérogations (consentement préalablement signé non conforme à l'arrêté, changements de forfaits liés au changement de nomenclature, solutions techniques non conformes...).

Précisions sur les associations de forfaits

L'arrêté modifie également le paragraphe 5 de la LPPR en y ajoutant un sous-paragraphe 1 "Forfaits hebdomadaires correspondants à l'association d'un forfait de l'oxygénothérapie avec un autre forfait de l'insuffisance respiratoire, hors dispositifs médicaux à PPC" et un sous-paragraphe 2 "Forfaits hebdomadaires de PPC associés à un forfait hebdomadaire du respiratoire d'oxygénothérapie et/ou d'hyperinsufflations ou d'in-exsufflations", décrivant 52 forfaits selon les tranches d'âge des patients.

Le texte est accompagné par un avis relatif à la fixation de tarifs et de prix limites de vente au public (PLV) pour la période du 1er janvier 2018 et 26 février 2018.

Réagissant dans un communiqué de presse diffusé le 4 janvier, la Fédération des prestataires de santé à domicile (Psad) s'est félicitée de l'entrée en vigueur de ce nouveau cadre réglementaire.

"La technologie vient ici servir l'humain en permettant aux Psad de suivre, en temps réel, les données d'utilisation de sa machine par le patient et, le cas échéant, de mettre en oeuvre, en étroite collaboration avec le médecin, des actions visant à favoriser l'adhésion du patient à son traitement", a-t-elle souligné, ajoutant qu'"avec plus de 500.000 patients télésuivis dès le 1er janvier, ce dispositif représente aujourd'hui la plus grande opération de télésanté en Europe".

(Journal officiel, samedi 16 décembre 2017, textes n°27et n°126)

ld/ab

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