Comment l'informatique de santé peut-elle améliorer la qualité des prises en charge? C'est une question centrale pour la HAS, qui se décline autour de 3 objectifs regroupant les missions de cette instance fixées par la loi. Il s'agit premièrement de disposer de la bonne information, c'est-à-dire permettre l'accès des professionnels et des patients à une information de qualité. Ce premier objectif se traduit en mission pour la HAS par la certification des sites internet de santé et par l'agrément des bases de données sur les médicaments. Le second objectif est de prendre la bonne décision et d'agir de façon efficiente face au patient, c'est-à-dire de s'assurer d'une bonne fonctionnalité des outils métiers des professionnels de santé, ce qui se traduit par la certification des logiciels d'aide à la prescription (LAP). Enfin, le dernier objectif vise à faciliter l'évaluation, avec des travaux menés sur la contribution des outils informatiques à l'évaluation des pratiques des professionnels, à favoriser les connaissances épidémiologiques et faciliter leur recueil.

La HAS n'est qu'un acteur parmi beaucoup d'autres et son rôle est très souvent dans le domaine de l'informatique de santé celui de coordination entre les différents acteurs, indique Etienne Caniard.

L'informatique de santé peut améliorer la qualité des prises en charge mais il s'agit encore aujourd'hui d'un enjeu trop négligé, notamment dans son impact sur la mise en place de nombreuses dispositions de la loi Hôpital, Patients, Santé et Territoires (HPST). Un impact qui dépend de la qualité des SI et de la façon dont ils sont mis en œuvre. Le montant des investissements dans ce domaine est encore très hétérogène et ne répond pas toujours à des objectifs totalement explicites, remarque Etienne Caniard. Lorsque l'on aborde la question de l'amélioration de la qualité des prises en charge on se retrouve avec une grande difficulté de positionnement entre une approche normative et une logique d'incitation, observe-t-il. Les questions de gouvernance sont également sur ce sujet plus complexes que sur d'autres car le nombre d'acteurs est important. Ils répondent à des logiques parfois assez différentes les unes des autres, mentionne-t-il.

La procédure d'agrément des bases de données sur les médicaments s'articule avec la certification des logiciels d'aide à la prescription (LAP). La charte établie par la HAS a pour vocation de définir des spécificités qui contribuent aux dimensions essentielles de la qualité des bases de médicaments. Ces spécificités sont principalement l'exhaustivité, la neutralité et l'exactitude, précise Etienne Caniard. Ce sont des critères considérés comme nécessaires pour une base de données sur les médicaments, qui sert de support à des LAP candidats à la certification. A ce jour, 3 bases sont agrées : la base Résip Claude Bernard, la base Vidal et la base Thériaque, rappelle-t-il. Une autre base importante est en cours d'évaluation. La HAS devrait examiner le dossier à la fin du mois de mai, annonce-t-il.

Depuis la mise en œuvre de l'agrément des bases de données sur les médicaments, on peut observer un saut de qualité, directement en rapport avec la procédure, notamment une amélioration du service médical rendu, affirme Etienne Caniard. La nécessité ou non de l'existence d'une base de données publique sur les médicaments a largement été au cœur des discussions des parlementaires. La HAS, qui a mené une étude sur la qualité des bases de données privées, a acquis la certitude que la bonne solution est probablement la coexistence des acteurs privés, publics et para-publics. La concurrence a tendance à éviter un certain nombre de dérives et à tirer les acteurs vers une neutralité, indique-t-il. L'existence d'une base publique, comme certains le souhaitaient à un moment, n'était pas forcément la meilleure solution pour arriver à avoir une adaptation, une réactivité au marché et aux besoins des utilisateurs aussi grande que ce que l'on pourrait penser, estime la HAS.

Concernant la certification des LAP de médecine ambulatoire, la HAS a publié un référentiel en août 2007, qui a conduit à établir un certain nombre de critères répondant à 3 objectifs précis: la qualité et la sécurité de la prescription, la prescription au meilleur coût et à qualité de traitement égale et la facilitation du travail du prescripteur. La préoccupation des aspects d'ergonomie et de réponse aux besoins des professionnels de santé est une sorte de pré-requis indispensable si l'on veut que ce type d'outil puisse être adopté par des professionnels de santé, explique Etienne Caniard.

La certification offre un certain nombre de fonctionnalités que le professionnel choisit ou non d'utiliser. C'est une démarche volontaire, indique Etienne Caniard, rappelant qu'il y a eu des tentatives d'amendements parlementaires pour la rendre obligatoire.

La seconde étape de la certification des LAP est la certification des LAP hospitaliers. C'est beaucoup plus complexe car il existe des difficultés relatives à la promotion de l'interopérabilité et des initiatives de normalisation en rapport avec la gestion des risques. Il faudra, selon Etienne Caniard, compléter la procédure au sens strict de la certification par des recommandations d'implémentation et d'usage. "Nous sommes actuellement dans le cadre d'une phase de concertation pour fixer le cadre de la certification, son périmètre et les types d'évaluation", déclare-t-il. Il y a à ce jour, différentes hypothèses. La certification peut être identique à celle des LAP de médecine ambulatoire, à savoir une certification du produit. On peut également aller un peu plus loin et regarder quel est le fonctionnement du LAP au niveau de l'établissement. La dernière hypothèse est d'être dans une logique de vérification de l'usage du LAP, considéré alors comme une partie du circuit du médicament. Cette hypothèse (la plus probable) a pour vocation à devenir un des éléments de la certification générale des établissements de santé, précise-t-il.

Lors de cette conférence inaugurale, Etienne Caniard a également abordé la question des systèmes informatiques d'aide à la décision, en indiquant que ce sujet constitue une évolution assez naturelle des travaux engagés à travers les logiciels d'aide à la prescription. Il s'agit d'aborder des enjeux extrêmement importants pour la HAS et l'ensemble des systèmes, mentionne-t-il. Il y a encore beaucoup de débats sur les conditions d'appropriation des recommandations, qui négligent totalement les outils métiers des professionnels de santé. De même, il existe trop peu de travaux sur les modes d'implémentation liés aux outils métiers, observe-t-il. C'est une préoccupation importante pour la HAS, qui pratique d'ailleurs une analyse sémantique pour tenter de préciser les ordres de décision. La HAS doit répondre aujourd'hui à un défi "ambitieux, qui est de perfectionner ces ordres décisionnels et les publier sous un format normalisé". Elle a lancé une étude sur les systèmes d'aide à la décision et l'Inspection générale des affaires sociales (IGAS) lui a demandé d'étudier l'exemple de Prodigy qui fonctionne en Grande-Bretagne. L'étude est en cours et les résultats seront rendus publics durant l'année 2009, informe Etienne Caniard.

Le rôle de la HAS comprend aussi plusieurs domaines qui touchent l'évaluation des dossiers médicaux électroniques. Les conditions peuvent être posées à différents niveaux (effets du DMP sur les pratiques et les résultats de soins, sur l'efficience ou les bénéfices, évaluation du caractère d'utilisation du dossier médical…). La Haute autorité de santé a également une légitimité pour participer à l'évaluation de l'impact sur la qualité des soins. Des travaux ont été effectués sur les facteurs de succès de la téléradiologie, par exemple, évoque-t-il.

"A la question comment gérer ou évaluer les risques de l'informatisation d'un processus, nous savons que les systèmes informatiques peuvent exposer les patients à des risques et que les SI sont très dépendants du mode d'organisation des soins", mentionne-t-il. Il est donc important pour la HAS de prendre en compte la dimension de la formation des intervenants (ce qui est encore un peu négligé selon Etienne Caniard), ainsi que toutes les conséquences des transferts de tâches induites par les outils informatiques et en matière de compétence, de responsabilité ou de rémunération. C'est une question très sensible et l'on sait que dans certains cas, la iatrogénie peut être augmentée avec l'utilisation d'outils informatiques, explique Etienne Caniard. Il faut donc rester vigilant pour essayer de trouver des solutions. La HAS travaille dans cette optique avec l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) pour essayer de mettre en place un système de signalement de toutes les déclarations d'incidents ou d'alertes qui ont un rapport avec les outils informatiques de prescription. Une communication est prévue avant l'été (en juin normalement) pour expliquer quelle sera la procédure de traitement de ces signalements (choix par exemple de disposer d'un guichet unique). Un travail est mené en collaboration avec l'Afssaps pour tirer les conséquences des enseignements ainsi que sur l'analyse et l'expertise des incidents qui peuvent être signalés.

Etienne Caniard a évoqué à la fin de son intervention la question des enjeux et perspectives de ces prochaines années.
Pour la HAS, un travail doit être accompli sur la promotion de la sémantique et de l'interopérabilité. Il y a à ce sujet pas mal de problèmes à résoudre, notamment sur les ressources sémantiques manquantes. Il est question de gestion de la connaissance, indique-t-il.

Selon lui, il faut motiver les acteurs. Les outils métiers doivent avant tout rendre service aux professionnels qui les utilisent et les décideurs doivent intégrer la culture des TIC, affirme-t-il. Les questions de normalisation et de production industrielle nécessitent des engagements à long terme des pouvoirs publics, de la visibilité et de la pérennité. Les questions de gouvernance des SIS sont tout autant essentielles. Il faut impérativement intégrer les logiques de développements industriels et réfléchir aux questions d'organisation financière de la prise en charge, avance-t-il. Il faut travailler avec d'autres acteurs comme l'assurance maladie, ajoute-t-il.

La gouvernance des SIS doit intégrer les priorités de qualité des soins, ce qui n'est pas toujours le cas, observe-t-il. "Nous espérons que la mise en place de l'Agence des systèmes d'information partagés de santé (Asip) permettra de mettre en ordre de marche l'ensemble des acteurs concernés et que les résultats seront au rendez-vous", conclut Etienne Caniard./eg/ajr